W Rozporządzeniu MZ z dnia 16.08.2018 będącym STANDARDEM ORGANIZACYJNY OPIEKI ZDROWOTNEJ W PODMIOTACH WYKONUJĄCYCH DZIAŁALNOŚĆ LECZNICZĄ UDZIELAJĄCYCH ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ szczególną uwagę zwrócono na potrzebę oceny ryzyka i nasilenia objawów depresji przez osobę sprawującą opiekę nad kobietą w czasie ciąży lub połogu. Zaproponowano identyfikowanie ryzyka depresji po raz pierwszy w I trymestrze ciąży, kolejny na miesiąc przed porodem i miesiąc po porodzie, w trakcie wizyty patronażowej.
W warunkach klinicznych identyfikacja kobiet spodziewających się dziecka, u których występują czynniki ryzyka, pozwala na wczesną interwencję i zapobieganie epizodom depresji poporodowej. Prowadzenie wczesnych badań przesiewowych w trakcie ciąży pozwala nie tylko na rozpoznanie kobiet z grupy ryzyka, u których nie występują objawy, lecz także tych, u których występują już subkliniczne symptomy choroby.
Thomas Holmes oraz jego współpracownicy opracowali Skalą Ponownego Przystosowania Społecznego (Social Readjustment Rating Scale – SRRS), która określa poziom stresu. Ciąża zdobyła w niej aż 40 punktów na 100 możliwych, a pojawienie się nowego członka rodziny – 39. Obie sytuacje uznano tylko za nieco mniej stresujące niż np. „zmiana stanu zdrowia członka rodziny” (44 punkty) i „odejście na emeryturę” (45 punktów) i reorganizacja przedsiębiorstwa (39) . Poród, w przeciwieństwie do wielu innych stresorów, jest wydarzeniem wyjątkowym w życiu każdej kobiety, należy do tych, których nie zapomina się nigdy. Nawet wiele lat po porodzie matki wspominają ten moment przy różnych okazjach, takich jak ciąża w rodzinie lub wśród przyjaciół.
To, jak kobieta będzie się czuła w połogu, i jak odnajdzie się w roli matki i przystosuje się do macierzyństwa, zależy między innymi od tego, jaki będzie przebieg jej porodu– czy zapamięta go jako ważne, pozytywne doświadczenie czy jako urazowe wydarzenie. Warunki porodu, procedury medyczne z nim związane oraz działania lub zaniechania personelu medycznego istotnie wpływają na przystosowanie do macierzyństwa.
Liczne zabiegi dokonywane w czasie porodu, często niezrozumiałe dla rodzącej, unieruchomienie i obnażenie kobiety, zmieniający się personel powodują, że często oprócz podekscytowania i radości z faktu, że właśnie staje się matką, kobieta odczuwa lęk, poczucie bezradności i całkowitej zależności, upokorzenie a nawet wstyd. Podmiotowe traktowanie pacjentki, przestrzeganie jej prawa do samostanowienia, wspieranie jej podczas porodu pozwoli uniknąć niepotrzebnego napięcia i przyczyni się do lepszej współpracy kobiety z personelem medycznym. Istotne jest też, czy poród odbędzie się drogami natury czy przez cesarskie cięcie. Cesarskie cięcie matka może potraktować jako porażkę: „nie byłam w stanie urodzić, zrobili to za mnie…” lub jako luksus: „nie bolało”. Podobnie poród drogami natury może być dla kobiety traumą: „nie udało mi się wywalczyć cesarki..., lub powodem do satysfakcji i zadowolenia z siebie: „poradziłam sobie…”.
Kolejnym źródłem stresu dla matki małego dziecka jest konfrontacja oczekiwań z rzeczywistością, poczucie, że „nie tak miało być...”. W porównaniu z wyidealizowanym, medialnym obrazem szczęśliwego macierzyństwa, realizowanego przez piękne modelki, nieprzerywające swoich występów na wybiegach, z dzieckiem i nianią za kulisami lub w zestawieniu z kobietami sukcesu, które po zbudowaniu sukcesu własnej firmy, teraz realizują się jako matki i w tej roli sprawdzają się równie doskonale, przeciętna kobieta może uznać, że sama jest „do niczego, bo ani tak nie wygląda, ani tak się nie czuje”. Wobec tego konieczna jest weryfikacja własnych oczekiwań i wyobrażeń na temat macierzyństwa oraz lęków z nim związanych, uznanie, że nie jest ono jedynie pasmem pozytywnych doświadczeń. Zdarza się także, że kobieta nastawiona lękowo do macierzyństwa z ulgą konstatuje, że daje sobie radę i nie jest tak źle, jak się obawiała.
Specyficznym i dość powszechnym problemem, związanym z tym etapem, jest smutek poporodowy (przygnębienie poporodowe, postpartum blues, baby blues). Występuje u około 50-80% kobiet, pojawia się zwykle w okresie nawału mlecznego, nasilenie objawów ma miejsce w 5.-6. dniu po porodzie, trwa od około 10 dni do 2 tygodni, czasem przedłuża się do miesiąca. Mieści się, w klinicznym sensie, w obszarze subdepresji. Objawy te na ogół poważnie nie wpływają na zdolność młodej matki do prawidłowego funkcjonowania, pogarszają natomiast jakość jej życia. Macierzyństwo nie przynosi oczekiwanych i naturalnych gratyfikacji – jak przeżywanie przyjemności z obcowania z dzieckiem czy przy karmieniu piersią. Matki czują się niekompetentne, zagubione, „wyrodne”, winne temu, że nie czują w pełni miłości do niemowlęcia. Stan ten nie wymaga leczenia farmakologicznego, wystarcza wsparcie rodziny i bliskich, na ogół ustępuje samoistnie. Z tego powodu nie jest w kręgu zainteresowań profesjonalistów i klinicystów, bywa lekceważony przez lekarzy, położne, a także same matki i ich rodziny. Konieczna jest zmiana postawy wobec tego zaburzenia, między innymi dlatego, że z niejasnych do końca przyczyn, u części kobiet z baby blues rozwija się pełnoobjawowy obraz depresji, a podjęcie działań terapeutycznych w tym okresie może mieć znaczenie profilaktyczne dla depresji poporodowej; stan psychiczny matki wpływa na wczesną relację matka -dziecko, co ma bardzo istotne znaczenie dla późniejszego rozwoju dziecka.
Pomoc w tego rodzaju problemach polega głównie na działaniach edukacyjnych, stosowanych wobec pacjentki i jej rodziny oraz na udzielaniu wsparcia. Zadaniem lekarza czy położnej jest udzielenie wyczerpującej informacji pacjentce i jej rodzinie na temat natury tych zaburzeń i uspokojenie ich. Potrzebna jest też zwykle porada, jak postępować, aby objawy się nie nasilały i podanie kontaktu do organizacji, zajmujących się tą problematyką. Należy zwrócić uwagę bliskich pacjentki na konieczność odciążenia jej w obowiązkach, umożliwienia odpoczynku, gdy dziecko śpi, utwierdzenia kobiety w tym, że jest dobrą mamą dla swojego dziecka. Warto także wesprzeć rodziców, zwłaszcza gdy jest to ich pierwsze dziecko, w nauce pielęgnacji oraz zadbać o pomoc konsultanta laktacyjnego, w przypadku wystąpienia problemów z laktacją. Rolę edukacyjną oraz dostarczającą wsparcia spełniają także wszelkie grupy samopomocowe i wsparcia oraz telefon zaufania czy fora internetowe. Kobieta, korzystająca z tej formy pomocy, doświadcza poczucia więzi z innymi matkami, nie czuje się osamotniona i nierozumiana w swoich problemach, znajduje grupę odniesienia, czasem może usłyszeć konkretne rady. Niekiedy wskazana jest konsultacja z psychoterapeutą przeznaczona indywidualnie dla pacjentki, dla pary rodziców lub dla całej rodziny. Nie powinno się bagatelizować przygnębienia poporodowego, ponieważ u niektórych kobiet zwiększa ono ryzyko rozwinięcia się depresji poporodowej.
Depresja jest chorobą, która występuje wprawdzie częściej niż inne zaburzenia psychiczne, ale ma wyraźną dynamikę i objawy, oraz wymaga leczenia farmakologicznego i psychoterapii. Natomiast objawy depresyjne i lękowe mogą występować w różnych stanach psychicznych, także związanych z procesem radzenia sobie z nową, trudną sytuacją, jaką jest ciąża, poród czy wczesne macierzyństwo, i fakt występowania tych objawów nie musi świadczyć o depresji. Istnieją dowody na genetyczne uwarunkowanie ujawnienia się tych zaburzeń u ciężarnych, które są w pierwszej linii spokrewnione z kobietami, które miały w przeszłości zaburzenia poporodowe. Wychodząc natomiast z założenia, że zmiany psychiczne występują w tym samym okresie, co zmiany hormonalne, związane z ciążą i porodem, przeprowadzono szereg badań, mających na celu udowodnienie związku przyczynowo-skutkowego między wahaniami wydzielania hormonów a wystąpieniem zaburzeń psychicznych u kobiety. Brano pod uwagę zmiany stężenia hormonów gonadowych, prolaktyny, hormonów tarczycy i nadnerczy (kortyzolu), jednak wyniki badań nie są jednoznaczne. Trwają prace nad ujawnieniem zależności między systemem serotoninergicznym a hormonami gonadowymi w okresie ciąży i po porodzie. Sugeruje się, że poporodowy spadek stężenia hormonów gonadowych, może spowodować zmiany systemu serotoninergicznego u pacjentek szczególnie wrażliwych albo genetycznie predysponowanych, a tym samym doprowadzić do zaburzeń nastroju.
Depresja poporodowa występuje u 10-20% matek małych dzieci, pojawia się na przełomie pierwszego i drugiego miesiąca życia dziecka. Zalicza się ją do zaburzeń depresyjnych o podłożu somatycznym, z podkreśleniem wagi czynników reaktywnych, genetycznych i psychospołecznych. Depresja poporodowa może jednak dotknąć i te kobiety, które przed urodzeniem dziecka dobrze sobie radziły i nie miały żadnych poważniejszych emocjonalnych problemów, więc nie znajdowały się w żadnej z grup ryzyka. Z drugiej strony nie wszystkie matki z grup ryzyka zachorują na depresję.
Obserwowana jest specyficzna grupa objawów związanych bezpośrednio z macierzyństwem i relacją z nowo narodzonym dzieckiem: poczucie bezwartościowości w roli matki. U wszystkich kobiet, cierpiących na depresję poporodową, konieczne jest wnikliwe zebranie wywiadu internistycznego oraz badanie fizykalne. Ważna jest ocena czynności tarczycy, ponieważ zarówno niedoczynność, jak i nadczynność tego gruczołu, mają duży wpływ na nastrój.
Psychoza poporodowa (połogowa) występuje u 0,1-0,2% kobiet. Początek zwykle przypada na pierwsze 2 tygodnie po porodzie. Obraz psychopatologiczny jest mieszany, możliwy jest jej gwałtowny przebieg. Czynniki sprzyjające pierworództwo, występowanie choroby psychicznej w przeszłości lub w rodzinie. Choroba ta zwykle wymaga hospitalizacji, ponieważ niesie zagrożenie dla życia i zdrowia zarówno matki, jak i dziecka. W ekstremalnych sytuacjach istnieje wysokie ryzyko samobójstwa, dzieciobójstwa, lub samobójstwa rozszerzonego. Może być konieczne wtedy umieszczenie pacjentki (także wbrew jej woli) w zamkniętym oddziale psychiatrycznym.
PTSD to lękowe zaburzenie, występujące po zdarzeniu, które było psychicznie wyczerpujące i traumatyczne, takie jak klęska żywiołowa, wypadek, wojna, gwałt, czy poród. Zwykle w diagnozie psychiatrycznej termin ten stosuje się, gdy objawy trwają co najmniej przez miesiąc. Jeśli występują krócej, wówczas zaburzenie to nosi nazwę ostrej reakcji na stres. Cechą charakterystyczną PTSD jest fakt długotrwałego występowania reakcji po pewnym okresie inkubacji objawów, tak więc objawy PTSD mogą występować długo – nawet kilka lat po porodzie. Rozpoznanie to dotyczy kobiet, które na widok białego czy zielonego fartucha lekarskiego dostają napadu lęku, nie są w stanie przejechać w pobliżu szpitala, w którym rodziły, boją się pójść do ginekologa na badanie kontrolne, nadmiernie reagują na sytuacje podobne do sytuacji porodu (np. na fotelu dentystycznym), stale wspominają poród i nie mogą przestać o nim mówić, obiecują sobie „nigdy więcej” i planują cesarskie cięcie jeszcze zanim zajdą w kolejną ciążę. Badania tego zjawiska wyraźnie wskazują, że przeżywany stres może powodować powstanie zaburzeń psychicznych. Istnieją doniesienia, wskazujące na występowanie PTSD jako skutku traumatycznego porodu, gdzie istotnymi czynnikami, sprzyjającymi pojawieniu się zaburzeń z tej grupy, były: • ból doznawany w trakcie porodu; • utrata poczucia kontroli nad sytuacją; • brak wsparcia rodziny (partnera, rodziców); • brak wsparcia personelu medycznego
